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REPORTE DE FARMACOVIGILANCIA

Notificación de Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos

Para más información oficial sobre cómo notificar, visite el portal de COFEPRIS: Haz clic aquí

DATOS DEL PACIENTE

Nombre Completo

F. Nacimiento

Sexo

Peso (kg)

Describa lo sucedido:

(Describa con sus propias palabras cualquier signo, síntoma, enfermedad, síndrome, resultado anormal de laboratorio que sospeche haya sido causado por la medicación y lo sucedido posteriormente.)

DATOS DEL MEDICAMENTO

Nombre del medicamento

Laboratorio fabricante

Concentración

Dosis

Vía de administración

Lugar donde lo obtuvo

Fecha de comienzo

Fecha de finalización

Razón para el consumo del medicamento

Doy mi consentimiento para que los datos proporcionados en este formulario sean tratados con el fin de realizar el reporte de Farmacovigilancia correspondiente, de acuerdo con nuestro Aviso de Privacidad y la normativa de COFEPRIS vigente.

Nombre del Notificador Correo Electrónico (Para recibir su acuse y folio)